作者: 胸腔內科  結核病中心主任  李枝新醫師

       台灣位在東南亞和西太平洋的交會處，這兩大區域正是全球結核病個案人數最 多、抗藥性結核最為猖獗的兩個地區，然而台灣對結核病的控制成效卓著，抗藥性結核的治療成績更是傲視全球，使得台灣成為這結核重災區中的一顆明珠，許多國家都想要學習並複製台灣經驗，台北醫學大學醫療團在史瓦濟蘭王國多年深耕，協助結核防治，持續推動相關的教育訓練，和當地的醫療人員建立深厚的伙伴關係。 才促成了這一次機會，由Taiwan Medical Mission和史瓦濟蘭王國結核防治計畫共同舉辦了結核病醫學研討會。

 

       第一次和這個國家結緣，是史瓦濟蘭王國結核病醫院院長Dr. Shabangu來萬芳醫院結核中心參訪，Dr. Shabangu的話不多，但卻有十分溫暖的笑容。那時用我破破的英文和他聊天，我才第一次知道史瓦濟蘭王國同時被結核病和愛滋病這兩大傳染病深深的困擾 著。如今親身來到這個國家，真的感受到這些樂天善良的人們，在有限的資源下對抗疾病時，需要多大的勇氣。

 

       這一次我分享的題目，是結核病和糖尿病的交互影響，在接到邀請時，我對這個主題的了解還很膚淺，李俊年主任建議我從最近台灣結核暨肺部疾病醫學會在國內推動的「結核病與糖尿病照顧 及管控協同框架」入手。又正巧聽了江振源醫師針對這個主題的演講，讓我對這個題目有了一個宏觀的了解，獲益良多。

 

       糖尿病的盛行率在 全世界不斷增加，如今不但是已開發國家重要的健康危害，在未開發和開發中國家，潛藏的影響，也逐漸浮現。非洲國家的糖尿病盛行率雖是全球五大洲中最低的， 但是非洲國家由於醫療資源缺乏和民眾對疾病認知不足，糖尿病患增加的速度是全球最快的，約是全球增長趨勢的兩倍。其中超過六成的糖尿病病患並不知道自己有 血糖的問題，未能採取適當的控制來減低糖尿病對健康的危害。另一方面，非洲許多國家國民所得偏低，然而糖尿病的治療非常昂貴，需要長期的藥物治療、血糖監 測和合併症的追蹤評估。整個非洲地區在糖尿病醫療的花費，僅僅佔全球糖尿病醫療費用的1%而已。使得這個地區的60歲以下糖尿病病患的死亡率居於世界之冠。

 

       糖尿病和結核病之間的關聯性，很早就被注意到。在胰島素和結核治療藥物被發現之前，糖尿病患如果沒有死於酮酸昏迷，必定死於結核病。系統性回顧近代的世代研究，顯示糖尿病患者罹患結核病的風險，大約是一般人的三倍左右。除此之外，糖尿病患者罹患結核病時，診斷較容易被延誤，且結核病侵犯的範圍較為廣泛，嚴重度也常較高。治療時發生藥物副作用的機會較高，加上治療糖尿病的藥物和治療結核的藥物間有時會產生不良的藥物交互作用，治療 失敗或是死亡的風險比一般人更高。痰液培養陰轉和完成治療所需的時間也更長，而復發的機會卻更高。

 

       有鑑於此，世界衛生組織及國際抗 癆聯盟，提出糖尿病與結核病的共同診斷及照護框架，建議在所有新診斷的結核病患者中，篩檢血糖異常的問題，並安排適當的轉介及疾病教育。在結核病高發生率 地區，也可以考慮對治療中的糖尿病患者進行結核病的篩檢。在中國大陸和印度的研究顯示，在糖尿病患者中篩檢結核病，要檢出一個新個案，約需要篩檢 100-200位個案，至於如何進行才能得到最大的效益，尚需更多的成本效益分析和研究資料以建立高風險評分系統。

 

       這一次的會議共 有84位史國醫療人員參與，會議開始前，由台灣醫療團的鐘昌宏醫師帶領禱告，鐘前輩是放射腫瘤科的專家，也是國內安寧緩和醫療的先驅，同時有神學博士的身 分，退休後投入國際醫療，令人十分感佩。禱告後是陳經銓大使的致詞，內容帶出結核病的傳播風險以及當前在史瓦濟蘭王國結核防治的困難點，精闢扼要，若不是 事前知道他的外交官身分，我大概會將他誤認為從事公衛的前輩。

 

       接著是史國的國家結核防治計畫總指揮官Mr. Dlamini對史國的結核現況做了簡短的介紹，史國的通報個案數，近年來逐漸下降，目前約每十萬人年600個新個案，但是因為沒有可靠的個案管理系統， 國際衛生組織並不相信這個下降的趨勢，仍然推估當地的發生率在每十萬人年1000名新個案以上 (這個數字大約是目前台灣結核發生率的20倍之多)，因此史國迫切需要建立一套個案通報和管理的解決方案，先前派員到台灣學習參訪。這一次更邀請了台灣疾 病管制署負責結核通報管理系統的黃湘芸技正，前來史國分享台灣的管理架構和經驗。黃技正的經驗分享，獲得與會人員熱列的迴響，進一步討論到在資源不足的國 家推行時可能遇到的問題，例如電腦和網路在史國十分缺乏，如何在有效的資源下，進行有效的資訊管理，確實需要更多的考量和規畫。

 

       會議的最後，李俊年教授對史國醫療人員講授基本的胸部X光判讀，也是整個會議反應最熱烈的一堂課，李俊年醫師上課的風格，幽默風趣，但是講授的內容卻是十分 紮實、深入淺出。會設計這樣的課程，主要是因為李醫師觀察到，史國的醫療不僅僅是硬體匱乏，更深層的問題，在於軟體的不足。國家結核醫院的醫師如Dr. Shabangu，固然對結核治療有正確的概念，但回到基層，結核治療往往都是由護士負責執行，從診斷、開藥、到完治，常常沒有一張胸部X光，究其原因， 除了X光設備的不普及之外，重點是照了也沒有人會判讀。李主任是結核病和公衛的專家，更是一名虔誠的基督徒，過去的30年奉獻給了台灣的結核治療，在了解 到史國的情況後，李俊年醫師不斷的在史國傳授他寶貴的經驗。希望能改善結核病治療的品質。

 

 

       此次史瓦濟蘭王國一行，有緣巧遇奇美醫學中心心臟血管外科的吳南鈞醫師，吳醫師此行，來為史國洗腎病患執行洗腎廔管手術，在此之前，史國沒有進行洗腎廔管和 人工血管手術的能力，洗腎病患只能依賴permcath，然而permcath的感染率高，容易引發敗血症，在醫療資源缺乏的情形下，死亡率極高。以往轉 介到鄰近的南非進行洗腎廔管手術，費用高昂，成功率卻不高。因此吳醫師來此示範此一手術供當地的醫師觀摩，並安排後續的技術轉移，期能使這一項技術在史國 生根，造福更多的病患。

 

       趁著沒有會議的兩天空檔，醫療團安排我參訪了國家結核醫院和在台灣醫療團在台商工廠設立的免費門診，門診僅 設有簡單的藥物和一名護士，台灣來的醫師定期來此處為病患義診。國家結核醫院的佔地寬廣，但相對的設備和配置 卻十分簡單，Dr. Shabangu帶著我們參觀了門診、檢查室和病房，向我們介紹醫院各個部門的同仁，也親切的問候住院中的患者。我們這位高大的黑人同道，挺直腰桿一肩扛 起對抗結核這一場硬仗，我能感受到他勇往直前的使命感和勇氣。對比於台灣全民濫用全民健保、糟蹋醫護人員的情況，若不是這趟實地行腳，很難體會醫療資源有 多麼珍貴。



 

 

 

       在史國參訪期間，正值南半球的初春，氣候宜人，感謝醫療團副團長廖學聰醫師，百忙之中，悉心的安排，讓我的行程一切順利，每天都充實有所收獲，廖副是風濕免疫疾病的專家，對愛滋病和熱帶傳染病也有深厚的臨床經驗，來這裏已第三個年頭，聽他介紹起史國的風土文化，可以感覺到他對這個土地的關懷，我還調侃他退休後，可以兼職導遊。他為人豪邁，廣結善緣，這一次的醫學研討會千頭萬緒都是前輩一手規畫，搭建一個舞臺讓台灣的醫療經驗在國際發光發熱，但是他卻樂於隱身幕後，把光采留給我們這些後生小輩。

 

       史瓦濟蘭王國人民十分溫和有禮，也是我們在全球最友好的邦交國，此行對台北大學史瓦濟蘭醫療團的工作留下了很深的印象，感佩前輩醫師在地球南端持續發揮仁心和良能，也希望他們身體都好，一切平安。